Tratamiento quirúrgico del robo arterial secundario a acceso vascular en pacientes nefrópatas crónicos en hemodiálisis / Surgical treatment of secondary arterial steal to vascular access in patients with chronic nephropathies in hemodialysis

El robo arterial secundario a fístula arteriovenosas en pacientes nefrópatas crónicos en hemodiálisis, es una complicación infrecuente, que compromete la viabilidad de la extremidad y coloca en peligro la vida del paciente. Se presenta la experiencia con técnica quirúrgica que incluye ligadura de la arteria distal a la fístula y revascularización distal mediante puente de vena safena, con lo que se consigue eliminar la isquemia y conservar la fístula funcionante. Siete pacientes nefrópatas crónicos, presentaron robo arterialdesde marzo de 1996 a noviembre de 2000, todos portadores de fístulas arteriovenosas humerocefálicas. Cinco pacientes son diabéticos. Todos con isquemia de mano importante (dolor, úlcera isquémica, artritis infecciosa). El diagnóstico de robo fue determinado pletismográficamente en cinco pacientes y clínicamente en dos. Cinco de los siete pacientes fueron sometidos a revascularización y ligadura arterial distal a la fístula. Dos recibieron ligadura de la fístula solamente. Cuatro de los cinco pacientes revascularizados mostraron en el postoperatorio mejoría clínica y hemodinámica con desaparición de síntoma y cicatrización de úlceras, manteniendo la fístula funcional. El quinto paciente requirió amputación del antebrazo ante progresiva isquemia, a pesar de revascularización permeable. Una paciente revascularización exitosamente, fallece por fibrilación ventricular 7 dias después de ser intervenida. También fallece uno de los pacientes que recibió ligadura de la fístula. Tres de los cinco pacientes revascularizados se mantienen en hemodiálisis a través de su fístula, y sin síntomas de robo, 9, 14 y 40 meses después de ser intervenidas

Transposición de vena basílica en el brazo, para acceso vascular en pacientes sin lecho venoso superficial / Transposition of basilic vein of the arm, for vascular access in patients without superficial veinbed

La provisión de acceso vascular duradero, en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, sin lecho venoso superficial, es difícil. Tradiocionalmente, se recurre al uso de prótesis vascular. Entre mayo de 1998 y abril de 1999, se confeccionan 8 fístula arteriovenosas humerobasílicas con transposición subcutánea de la vena basílica en el brazo, en igual número de pacientes con antecedentes de múltiples accesos vasculares ocluidos; dos pacientes con accesos vasculares protésicos trombosados (PTFE). Hubo 100 por ciento de utilización de vena basílica. Cinco pacientes de sexo masculino, y tres, femenino. con edad promedio de 40 años (rango: 23-65 años). Entre las complicaciones destacan: hematoma (1), linforrea (1), edema del brazo (2), estenosis de vena basílica (1), aneurisma (1). Una fístula se ocluyó a los 30 días. Ningún paciente se infectó. Al 30/6/99 se mantienen permeables y funcionales 6 fístulas. En nuestra breve experiencia, y por razones económicas y mayor duración, consideramos a la fístula arteriovenosa humerobasílica con transposición venosa subcutánea, nuestra primera alternativa en este tipo de pacientes. Los accesos vasculares protésicos corresponden a la última alternativa

Ulcera de stress / Stress ulcer

Se presentan 3 casos clínicos de hemorragias digestivas alta masivas, de evolución fatal, debidas a úlcera gástrica de stress. Todos ellos llegaron a la intervención quirúrgica por persistencia o recurrencia del sangramiento. Se revisa el tema de las úlceras agudas de stress; curling o de Cushing, señalando que representan entre un cuarto y un tercio de todas las hemorragias digestivas y que ocurren en el 5 a 20% de los pacientes graves. En general son lesiones erosivas y ulcerosas únicas o múltiples localizadas de preferencia en el estómago pero que pueden afectar también al resto del aparato digestivo. Son similares a las producidas por aspirina, antiinflamatorios, alcohol y sales biliares. Se presentan especialmente en los estados de shoch; insuficiencia cardíacas, respiratorias, renales y hepáticas; alteraciones metabólicas graves; quemaduras extensas; politraumatismos; lesiones del sistema nerviosos central, etc. En la patogenia de las lesiones se atribuye importancia a la isquemia, a la presencia de ácido clorhídrico y al aumento de la permeabilidad de la mucosa gástrica con retrodifusión de iones H+. El diagnóstico presuntivo es clínico y la certidumbre se obtiene mediante la endoscopia y la angiografia selectiva. La radiología digestiva no tiene utilidad debido a la superficialidad de las lesiones. El tratamiento inicial debe ser médico e incluye lavados gástricos por sonda nasogástrica, transfusiones; antiácidos en altas dosis por sonda o vía oral y bloqueadores H2 de la histamina por vía parenteral y luego oral. El 80% de las hemorragias son autolimitadas o se cohiben con tratamiento médico. También se han utilizado la electrocoagulación, las aplicaciones de rayos laser; las embolizaciones, etc. La cirugía debe reservarse al 10 a 15% de los casos que presentan sangramientos refractarios o recurrentes. La técnicas van desde la vagotomía con o sin drenaje hasta la gastrectomía subtotal o total